إلغاء وصف أدوية الضغط للمسنين الواهنين: نتائج تجربـــة "ريتريت-فريل" وتأثيرها على معدل الوفيات

استكشف مركز الأخبار الطبية لدى TWINNI

نبض الطب: نقل الحقيقة أولاً ، ثم وزن الخبر بميزان اليقين. حيث تلتقي ثقة المعلومة بجمال الاكتشاف!

دراسة فرنسية كبيرة تؤكد: تقليل أدوية الضغط لكبار السن (80 عاماً فأكثر) المسيطر على ضغطهم لم يغير فرص بقائهم على قيد الحياة. 🇫🇷

فرنسا — توفر تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز أُجريت مؤخراً في فرنسا، وهي دراسة RETREAT-FRAIL، أدلة قوية تتعلق بإدارة ارتفاع ضغط الدم لدى شريحة سكانية شديدة الهشاشة: نزلاء دور الرعاية المسنين الذين تبلغ أعمارهم 80 عامًا أو أكثر ويعانون من الوهن ويتلقون أدوية متعددة للسيطرة على ضغط الدم.

هدفت الدراسة إلى تحديد تأثير استراتيجية قائمة على بروتوكول لـ التخفيض التدريجي لعلاج ارتفاع ضغط الدم (إلغاء الوصفة الطبية) مقارنة بالرعاية المعتادة على الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب.

تصميم الدراسة والنتائج الرئيسية

شملت التجربة 1048 مريضًا تم توزيعهم عشوائيًا (528 لمجموعة التخفيف التدريجي و520 لمجموعة الرعاية المعتادة) ممن كانوا يتلقون أكثر من دواء واحد لارتفاع ضغط الدم ولديهم ضغط دم انقباضي (SBP) أقل من 130 ملم زئبقي. كان متوسط المتابعة المحتملة 38.4 شهرًا.

كانت النتيجة الأولية المدروسة هي الوفاة لأي سبب. تضمنت النتائج الرئيسية ما يلي:

• لا يوجد فرق في الوفيات: حدثت الوفاة لأي سبب في 61.7% من مجموعة التخفيف التدريجي وفي 60.2% من مجموعة الرعاية المعتادة. كان نسبة الخطر المعدلة (HR) 1.02 (فاصل الثقة 95%: 0.86 إلى 1.21؛ P = 0.78). تشير هذه النتيجة إلى أن استراتيجية التخفيض التدريجي لم تؤد إلى انخفاض في الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب مقارنة بالرعاية المعتادة.

• نجاح إلغاء الوصفة: نجح بروتوكول التخفيف التدريجي في تقليل عبء الأدوية. انخفض متوسط عدد أدوية ارتفاع ضغط الدم المستخدمة بشكل ملحوظ من 2.6 +/- 0.7 إلى 1.5 +/- 1.1 في مجموعة التخفيف التدريجي، مقارنة بانخفاض أصغر (من 2.5 +/- 0.7 إلى 2.0 +/- 1.1) في مجموعة الرعاية المعتادة.

• زيادة في ضغط الدم: أدت استراتيجية إلغاء الوصفة الطبية إلى زيادة ذات دلالة إحصائية، وإن كانت صغيرة، في ضغط الدم الانقباضي (SBP). كان متوسط الفرق المعدل بين المجموعتين في التغيير في ضغط الدم الانقباضي خلال فترة المتابعة 4.1 ملم زئبقي (فاصل الثقة 95%: 1.9 إلى 5.7).

• الأحداث الضائرة: لم تكن هناك فروق واضحة في الأحداث الضائرة بين مجموعتي التجربة.

التفسير السريري في السياق

تعتبر نتائج دراسة RETREAT-FRAIL، التي أظهرت عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية في الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب (نسبة الخطر 1.02؛ فاصل الثقة 95%: 0.86 إلى 1.21) بين استراتيجية إلغاء الوصفة الطبية والرعاية المعتادة، نتائج بالغة الأهمية.

• السلامة وعدم إلحاق الأذى: تعني نتيجة تكافؤ الوفيات أن استراتيجية التخفيض التدريجي لمضادات ارتفاع ضغط الدم لم تكن ضارة للبقاء على قيد الحياة مقارنة بالحفاظ على العلاج في هذه الفئة السكانية المحددة (الواهنة، بعمر 80 عامًا فأكثر، بضغط دم انقباضي أقل من 130 ملم زئبقي). هذا الغياب للضرر على البقاء على قيد الحياة يدعم مباشرة حجة أن إلغاء الوصفة الطبية يمكن اعتباره آمنًا استنادًا إلى مبدأ عدم إلحاق الأذى (Non-maleficence).

• مبرر الحد من الضرر: بما أن استراتيجية إلغاء الوصفة الطبية نجحت في تقليل متوسط عدد الأدوية دون زيادة في معدلات الوفيات أو الأحداث الضائرة، فإن قيمة التدخل تكمن أساساً في تحسين نسبة الفائدة إلى الضرر للمريض عن طريق تقليل التعرض لتعدد الأدوية والآثار الضائرة المحتملة المتعلقة بها (مثل انخفاض ضغط الدم الانتصابي، الإغماء، التفاعلات الدوائية).

• إرشادات حول التوقف الروتيني: يجب على الأطباء أن ينظروا إلى هذه النتائج على أنها تبرر تجربة شخصية لإلغاء الوصفة الطبية للمرضى المؤهلين. تثبت الدراسة السلامة وتقلل من عبء الأدوية، مما يجعل التدخل مناسبًا عندما يكون الهدف السريري هو تقليل تعدد الأدوية والضرر، على الرغم من فشلها في إثبات فائدة أفضل للبقاء على قيد الحياة مقارنة بالرعاية المعتادة.

• سياق نتائج كوكرين: تعزز النتائج مراجعة كوكرين الأوسع (التي أشارت إلى انخفاض يقين الأدلة ولكن لا يوجد فرق واضح في الوفيات) وتؤكد أهمية الأخذ في الاعتبار نتائج أخرى غير معدلات الوفاة مثل الجلطات القلبية والدماغية. كما أنها تؤكد أن مستويات ضغط الدم ستزداد عند سحب العلاج، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى مراقبة دقيقة.

الخلاصة: قد تدعم هذه النتائج التحول نحو إلغاء الوصفة الطبية الشخصي الذي يسترشد بأهداف المريض والحد من الضرر، بدلاً من التمسك الصارم بالعلاج بناءً على فوائد الوفيات لهذه الفئة الديموغرافية المسنة والواهنة المحددة.

قيود الدراسة التي يجب ملاحظتها

• اقتصرت مجموعة الدراسة على نزلاء دور الرعاية المسنين في فرنسا (متعددة المراكز)، وكان المشاركون بشكل أساسي بعمر 80 عامًا أو أكبر ولديهم وهن موجود مسبقًا وضغط دم انقباضي أقل من 130 ملم زئبقي. هذا يحد من إمكانية تعميم النتائج على كبار السن الأصغر سنًا أو الأكثر صحة أو الذين يعيشون في المجتمع، أو أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط دم غير مسيطر عليه.

• كانت النتيجة الأولية هي الوفاة لأي سبب، والتي قد لا تستوعب العبء الكامل للمراضة أو التغيرات في نوعية الحياة أو الأحداث القلبية الوعائية غير المميتة التي قد تظل تفضل إحدى الاستراتيجيات على الأخرى.

• لا تزال مجموعة الرعاية المعتادة تشهد انخفاضًا في أدوية ارتفاع ضغط الدم (من 2.5 إلى 2.0)، مما يشير إلى حدوث درجة ما من إلغاء الوصفة الطبية غير الموحد في ذراع التحكم، مما قد يقلل من الفرق الملحوظ بين المجموعتين.

الملحق أ: حقائق ذات صلة

• ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن: يعد ارتفاع ضغط الدم عامل خطر رئيسي للأحداث القلبية الوعائية (السكتة الدماغية الإقفارية والنزفية، احتشاء عضلة القلب، قصور القلب)، وأمراض الكلى المزمنة، والتدهور المعرفي، والوفاة المبكرة لدى كبار السن.

• فوائد استخدام مضادات ارتفاع ضغط الدم: أدى الاستخدام العام لأدوية ارتفاع ضغط الدم إلى تقليل معدلات أمراض القلب والأوعية الدموية والمراضة والوفيات بشكل كبير عبر فئات البالغين.

• مخاطر استخدام مضادات ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن والواهنين: يرتبط استخدام أدوية ارتفاع ضغط الدم في هذه الفئة الضعيفة بزيادة مخاطر التفاعلات الدوائية الضائرة (ADRs)، والتفاعلات الدوائية بين الأدوية، وعبء تعدد الأدوية، وخاصة انخفاض ضغط الدم الانتصابي والإغماء (Syncope)، مما يزيد بشكل كبير من خطر السقوط المسبب للإصابات.

• تعريف الوهن (Frailty): الوهن هو حالة صحية مميزة مرتبطة بعملية الشيخوخة حيث تفقد أنظمة الجسم المتعددة قدرتها الاحتياطية تدريجياً. وتتميز بزيادة الضعف والنتائج السلبية بعد إجهاد بسيط، وغالبًا ما تشمل فقدان الوزن، والإرهاق، والضعف، والمشي البطيء، وانخفاض النشاط البدني.

• المنطق وراء إلغاء الوصفة الطبية (Deprescribing): إلغاء الوصفة الطبية هو عملية مخططة وتحت إشراف لخفض الجرعة أو إيقاف الدواء الذي قد يسبب ضررًا أو لم يعد يوفر فائدة. في كبار السن الذين يعانون من اعتلالات متعددة، يهدف إلغاء الوصفة الطبية إلى تحسين النسبة الإجمالية للفوائد إلى الأضرار للمريض، وتقليل الأحداث الدوائية الضائرة، وتحسين نوعية الحياة، وتقليل العبء المتعلق بالأدوية (المرجع 6، 8).

الملحق ب: التداعيات والاستقراءات

• عتبة الفعالية السريرية: تؤكد النتيجة التي تفيد بأن إلغاء الوصفة الطبية أدى إلى زيادة متوسطة في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 4.1 ملم زئبقي فقط دون زيادة الوفيات المبدأ السريري القائل بأن فائدة خفض ضغط الدم الانقباضي بشكل مكثف (إلى أقل من 130 ملم زئبقي) تتضاءل أو تختفي بالكامل في فئة المسنين الأكثر وهنًا وكبار السن. بالنسبة لهذه الفئة، يجب أن تعطي الأهداف السريرية الأولوية لتقليل الأحداث الضائرة (مثل السقوط وانخفاض الضغط الانتصابي) على تحقيق أهداف ضغط دم انقباضي صارمة.

• إلغاء الوصفة الطبية المستهدف: تدعم النتائج بقوة نهجًا شخصيًا ومستندًا إلى مخاطر إلغاء الوصفة الطبية. في كبار السن الواهنين الذين يتلقون مضادات ارتفاع ضغط الدم متعددة ولديهم ضغط دم انقباضي مسيطر عليه (أقل من 130 ملم زئبقي)، يتم تبرير إلغاء الوصفة الطبية بشكل أساسي كاستراتيجية لتقليل عبء تعدد الأدوية والأحداث الضائرة المتعلقة بالأدوية (مثل السقوط والإغماء والتدهور المعرفي) بدلاً من أن تكون أداة لتحسين الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب. يتماشى هذا مع مبادئ الرعاية التلطيفية والمتمحورة حول المريض.

• الحاجة إلى بيانات المراضة: بالنظر إلى عدم وجود فرق في نقطة نهاية الوفيات الأولية، يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية على النتائج الثانوية المتمحورة حول المريض (مثل نوعية الحياة، والسقوط، ودخول المستشفى، والحالة الوظيفية، والوظيفة الإدراكية) لتحديد نسبة المخاطر والفوائد لإلغاء الوصفة الطبية. تشير الدراسة الحالية إلى أن قرار إلغاء الوصفة الطبية آمن ولكنه لا يطيل العمر في هذه المجموعة المحددة.

• الوهن كعامل حاسم: يعزز عدم وجود فائدة واضحة في الوفيات من كلتا استراتيجيتي الاستمرار أو التخفيف من العلاج المفهوم القائم بأن الوهن والاعتلالات المتعددة قد تكون هي المحركات الغالبة للنتائج السلبية في هذه الفئة السكانية. فالتأثير التراكمي للالتهاب المزمن، وانخفاض الاحتياطي الفسيولوجي، وخلل وظائف الأعضاء المرتبط بالوهن يحجب بشكل فعال أي فائدة بقاء محتملة متواضعة (أو ضرر) من تحسين ضغط الدم .

تنويه إخلاء مسؤولية: إن الآراء ووجهات النظر والنتائج المُعَبَّر عنها في هذا التقرير أو المقال أو المحتوى هي آراء ووجهات نظر ومُخرجات المصدر أو المصادر، ولا تعكس بالضرورة السياسة أو الموقف الرسمي لـ تونّي TWINNI.

للتواصل معنا بخصوص هذا الخبر.

↓

المصادر والمراجع

Benetos A, Gautier S, Freminet A, Metz A, Labat C, Georgiopoulos I, Bertin-Hugault F, Beuscart JB, Hanon O, Karcher P, Manckoundia P, Novella JL, Diallo A, Vicaut E, Rossignol P; RETREAT-FRAIL Study Group. Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents. N Engl J Med. 2025 Nov 20;393(20):1990-2000. doi: 10.1056/NEJMoa2508157. Epub 2025 Aug 29. PMID: 40879421. Available at: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2508157

Gnjidic D, Langford AV, Jordan V, Sawan M, Sheppard JP, Thompson W, Todd A, Hopper I, Hilmer SN, Reeve E. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Mar 31;3(3):CD012572. doi: 10.1002/14651858.CD012572.pub3. PMID: 40162571; PMCID: PMC11956142. Available at: https://doi.org/10.1002/14651858.cd012572.pub3

Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013 Mar 2;381(9868):752-62. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9. Epub 2013 Feb 8. Erratum in: Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1328. PMID: 23395245; PMCID: PMC4098658. Available at: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(12)62167-9

Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, Gnjidic D, Del Mar CB, Roughead EE, Page A, Jansen J, Martin JH. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015 May;175(5):827-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0324. PMID: 25798731. Available at: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.0324

Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988 Dec 29;319(26):1701-7. doi: 10.1056/NEJM198812293192604. PMID: 3205267. Available at: https://doi.org/10.1056/nejm198812293192604

SPRINT Research Group; Lewis CE, Fine LJ, Beddhu S, Cheung AK, Cushman WC, Cutler JA, Evans GW, Johnson KC, Kitzman DW, Oparil S, Rahman M, Reboussin DM, Rocco MV, Sink KM, Snyder JK, Whelton PK, Williamson JD, Wright JT Jr, Ambrosius WT. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021 May 20;384(20):1921-1930. doi: 10.1056/NEJMoa1901281. PMID: 34010531; PMCID: PMC9907774. Available at: https://doi.org/10.1056/nejmoa1901281 

المؤلفون

فريق وطاقم تونّي TWINNI الطبي (د. أ. مصطفى)

التعليقات

الرجاء إرسال تعليقاتكم عن طريق النموذج الظاهر في اليسار.

آخر الأخبار

الأخبار الطبية للعامّة والمرضى

الأخبار الطبية للمختصين

التنويهات والسياسات والتشريعات الصحية

الأخبار الطبية الاقتصادية والتجارية

استكشف مركز المعلومات لدى TWINNI

نور اليقين، ورؤية المستقبل. حيث تلتقي ثقة المعلومة بجمال الاكتشاف. مجاناً لزائرينا.

إخلاء مسؤولية محتوى الموقع الإلكتروني 

جميع المعلومات والمحتوى المقدم على هذا الموقع الإلكتروني هي لأغراض إعلامية عامة فقط. لا تقدم TWINNI أي تعهدات أو ضمانات من أي نوع، صريحة أو ضمنية، حول اكتمال أو دقة أو موثوقية أو ملاءمة أو توفر الموقع الإلكتروني أو المعلومات أو المنتجات أو الخدمات أو الرسومات ذات الصلة الواردة في الموقع لأي غرض.وبالتالي، فإن أي اعتماد تضعه على هذه المعلومات هو على مسؤوليتك الخاصة تمامًا. لا يشكل المحتوى على هذا الموقع الإلكتروني نصيحة مهنية ولا ينبغي الاعتماد عليه على هذا النحو، ولا يشكل أو يكوّن استخدامه علاقة المستخدم بطبيب كعلاقة المريض بطبيبه. قبل اتخاذ أي قرارات أو اتخاذ أي إجراءات بناءً على المعلومات المعروضة على هذا الموقع الإلكتروني، ننصحك بشدة بالتشاور مع متخصص مؤهل في المجال ذي الصلة.لن تكون TWINNI مسؤولة بأي حال من الأحوال عن أي خسارة أو ضرر ينشأ عن فقدان البيانات أو الأرباح الناشئة عن، أو فيما يتعلق بـ، استخدام هذا الموقع الإلكتروني. ويشمل ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الخسارة أو الضرر غير المباشر أو التبعي، أو أي خسارة أو ضرر من أي نوع ينشأ عن الاعتماد على أي معلومات أو محتوى مقدم هنا.باستخدامك لهذا الموقع الإلكتروني، فإنك توافق على أنك قد قرأت وفهمت إخلاء المسؤولية هذا وأنك توافق على الالتزام بشروطه. إذا كنت لا توافق على أي جزء من إخلاء المسؤولية هذا، فيجب عليك عدم استخدام موقعنا الإلكتروني.

لا يشكل المحتوى على هذا الموقع الإلكتروني نصيحة صحية أو طبية مهنية ولا ينبغي الاعتماد عليه على هذا النحو. قبل اتخاذ أي قرارات أو اتخاذ أي إجراءات بناءً على المعلومات المعروضة على هذا الموقع الإلكتروني ، ننصحك بشدة بالتشاور مع متخصص مؤهل في المجال ذي الصلة . باستخدامك لهذا الموقع الإلكتروني ، فإنك توافق على أنك قد قرأت وفهمت إخلاء المسؤولية هذا وأنك توافق على الالتزام بشروطه . إذا كنت لا توافق على أي جزء من إخلاء المسؤولية هذا، فيجب عليك عدم استخدام موقعنا الإلكتروني .