تحديث رئيسي من الأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة تتضمن توصيات وإرشادات جديدة لالتهاب الجيوب الأنفية

استكشف مركز الأخبار الطبية لدى TWINNI

نبض الطب: نقل الحقيقة أولاً ، ثم وزن الخبر بميزان اليقين. حيث تلتقي ثقة المعلومة بجمال الاكتشاف!

إرشادات جديدة لالتهاب الجيوب الأنفية من الأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة تستهدف وقف الإفراط في المضادات الحيوية 🇺🇸

الإسكندرية، فيرجينيا — يُعد التهاب الجيوب الأنفية، أو بصورة أدق التهاب الأنف والجيوب الأنفية (Rhinosinusitis - RS)، أحد أكثر التشخيصات شيوعًا في العيادات الخارجية للبالغين، حيث يؤدي إلى وصف ما يقدر بخمس الوصفات الطبية للمضادات الحيوية في الولايات المتحدة – وهو عدد يفوق أي تشخيص آخر.

في محاولة مهمة لمكافحة مقاومة المضادات الحيوية، تقدم الإرشادات الجديدة للممارسة السريرية حول التهاب الجيوب الأنفية المزمن (CRS) ، والصادران عن الأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والعنق (AAO-HNS)، توصيات واضحة ومبنية على الأدلة، مع التشديد بشكل خاص على ضرورة التمييز بين الالتهابات الفيروسية والبكتيرية.

الرسالة المحورية: فيروسي مقابل بكتيري (KAS 1, 2, 4, 5)

المحور الأساسي للإرشادات هو الاستخدام الرشيد للمضادات الحيوية: معظم التهابات الجيوب الأنفية الحادة هي فيروسية، وليست بكتيرية، وبالتالي لا تتطلب مضادات حيوية.

• التهاب الأنف والجيوب الأنفية الحاد (ARS): الأعراض تستمر لمدة تقل عن 4 أسابيع.

• التهاب الجيوب الأنفية المزمن (CRS): الأعراض تستمر لمدة 12 أسبوعًا أو أكثر.

تشخيص التهاب الأنف والجيوب الأنفية البكتيري الحاد (ABRS)

يُحث الأطباء على تجنب الإفراط في تشخيص ABRS، والذي لا يمثل سوى نسبة صغيرة من حالات ARS. يجب أن يعتمد تشخيص ABRS على معايير سريرية محددة، وليس على الأعراض الروتينية.

• الأعراض المستمرة: استمرار الأعراض (مثل الإفرازات الأنفية القيحية، انسداد الأنف، ضغط أو امتلاء الوجه) لمدة 10 أيام أو أكثر دون دليل على تحسن سريري.

• التدهور المزدوج: الأعراض التي تحسنت في البداية (كما هو متوقع في عدوى الجهاز التنفسي العلوي الفيروسية) ولكنها تدهورت مرة أخرى في غضون 10 أيام من التحسن الأولي.

• الأعراض الشديدة: الأعراض التي تكون شديدة بشكل غير عادي، مثل الحمى المستمرة التي تتجاوز 102 درجة فهرنهايت (38.9 درجة مئوية)، مصحوبة بإفرازات أنفية قيحية أو ألم في الوجه في وقت مبكر من المرض.

التصوير والزارعة: ليس للتشخيص الروتيني

توصي الإرشادات صراحة بضد استخدام أشعة الجيوب الأنفية السينية أو الأشعة المقطعية (CT) أو مزارع الإفرازات الأنفية الأمامية للتشخيص الروتيني لـ ABRS. غالبًا ما تظهر دراسات التصوير التهابًا في الجيوب الأنفية حتى في نزلات البرد الفيروسية الشائعة، واستخدامها الروتيني له قيمة سريرية قليلة جدًا في الحالات غير المعقدة. يقتصر التصوير على تقييم المضاعفات (مثل امتداد العدوى إلى المدار أو داخل الجمجمة) أو التشخيصات البديلة.

استخدام المضادات الحيوية: نهج "الترقب والانتظار" (KAS 4, 5)

بالنسبة للمرضى الذين يستوفون معايير ABRS، تؤيد الإرشادات استراتيجيتين:

• الترقب الحذر (موصى به): تقديم وصفة طبية للمضاد الحيوي ولكن يُنصح المريض بالانتظار لمدة 3 إلى 5 أيام قبل البدء في استخدامه. يجب على المريض صرف الوصفة فقط إذا لم تبدأ الأعراض في التحسن.

• المضادات الحيوية الفورية: إذا كانت تفضيلات المريض تميل بشدة نحو العلاج الفوري، أو إذا كانت الأعراض شديدة، فإن وصف المضاد الحيوي على الفور أمر مقبول.

الخيارات العلاجية للمضادات الحيوية كخط أول

عند الحاجة إلى مضاد حيوي، يُعد الأموكسيسيلين أو الأموكسيسيلين-كلافولانات هما العلاجان الموصى بهما كخط أول.

• الأموكسيسيلين العادي: موصى به للمرضى الأصحاء المعرضين لخطر منخفض لمقاومة المضادات الحيوية.
• أمثلة للجرعات: 500 ملغ ثلاث مرات يوميًا أو 875 ملغ مرتين يوميًا.

• الأموكسيسيلين-كلافولانات: موصى به للمرضى الأكبر سنًا، أو الذين يعانون من أمراض مصاحبة، أو المعرضين لخطر الكائنات المقاومة للمضادات الحيوية.
• جرعة عالية (2غ/125 ملغ مرتين يوميًا عن طريق الفم): مخصص للأفراد الذين يعانون من عدوى شديدة، أو الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر، أو الذين دخلوا المستشفى مؤخرًا، أو الذين استخدموا مضادات حيوية مؤخرًا (في غضون الشهر الماضي).

تنصح الإرشادات بضد استخدام الماكروليدات (مثل أزيثروميسين) والتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول بسبب المخاوف المتعلقة بالمقاومة البكتيرية العالية والفعالية المنخفضة.

العوامل البديلة

• حساسية البنسلين (غير من النوع الأول): يمكن استخدام سيفالوسبورين (مثل سيفيكسيم أو سيفبودوكسيم) مع أو بدون كليندامايسين.

• حساسية البنسلين (من النوع الأول): الدوكسيسيكلين (100 ملغ أو 200 ملغ مرتين يوميًا) هو البديل الموصى به.

• الخط الثاني: تعتبر الفلوروكينولونات عوامل من الخط الثاني نظرًا لملف السلامة الخاص بها.

🌬️ العلاجات المساعدة وعلاج الأعراض (KAS 3, 11)

بالنسبة لكل من التهاب الأنف والجيوب الأنفية الفيروسي والبكتيري، فإن تخفيف الأعراض أمر بالغ الأهمية.

• الكورتيكوستيرويدات داخل الأنف (KAS 11): موصى بها للبالغين المصابين بـ ARS، سواء بمفردها أو كعلاج مساعد للمضادات الحيوية، حيث ثبت أنها تزيد من معدل نجاح العلاج.

• غسول الأنف الملحي (KAS 11): موصى به كعلاج من الخط الأول لكل من التهاب الأنف والجيوب الأنفية الحاد والمزمن لتحسين التصفية المخاطية الهدبية.

• المسكنات: يوصى باستخدام الأسيتامينوفين أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) لإدارة الألم والحمى.

• مزيلات الاحتقان:
• يجب استخدام العوامل الموضعية (ألفا-أدرينالية) باعتدال لمدة لا تزيد عن ثلاثة أيام متتالية لمنع التهاب الأنف الدوائي (rhinitis medicamentosa) (الاحتقان الارتدادي).
• يُشار إلى أن الفينيليفرين الفموي صدرت بشأنه توصية من لجنة استشارية بسحبه من سوق الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية (OTC) بناءً على أدلة على انخفاض فعاليته.

توصيات التهاب الجيوب الأنفية المزمن (CRS)

تتناول الإرشادات أيضًا إدارة CRS، مبتعدة عن العلاجات غير الفعالة أو غير الموصى بها ومحددة دور العوامل البيولوجية الأحدث.

العلاج المضاد للفطريات (KAS 12)

• توصية بضد: يجب على الأطباء ألا يصفوا روتينيًا العلاج الموضعي أو الجهازي المضاد للفطريات لـ CRS.

• الأدلة: تظهر المراجعات والتجارب المنهجية المتعددة، بما في ذلك تلك الخاصة بالتهاب الأنف والجيوب الأنفية الفطري التحسسي (AFRS)، عدم وجود دليل على فائدة في النتائج الرئيسية مثل درجات الأشعة، أو درجات التنظير الداخلي، أو مقاييس جودة الحياة، مع ملاحظة مخاطر مثل تهيج الأنف، وانخفاض وظيفة الأهداب، وارتفاع التكلفة.

العلاجات البيولوجية (KAS 13a & 13b)

العلاجات البيولوجية (مثل دوبيلوماب، ميبوليزوماب، أوماليزوماب) هي علاجات قوية ومرتفعة التكلفة ومخصصة لأنماط ظاهرية محددة من التهاب الجيوب الأنفية المزمن (CRS).

• التهاب الجيوب الأنفية المزمن (CRS) بدون سلائل أنفية (CRSsNP) (KAS 13a): يجب على الأطباء ألا يصفوا روتينيًا العوامل البيولوجية لهذه الفئة من المرضى. ركزت التجارب السريرية حتى الآن بشكل كبير على المرضى المصابين بالسلائل. إن الافتقار إلى الأدلة لـ CRSsNP وارتفاع التكلفة/الضرر المحتمل يستلزمان حجز الاستخدام لدواعي استخدام أخرى معتمدة (مثل الربو الشديد) أو للمرضى المشاركين في التجارب السريرية الجارية.

• التهاب الجيوب الأنفية المزمن (CRS) مع سلائل أنفية (CRSwNP) (KAS 13b): يجب على الأطباء تثقيف المرضى حول دور العوامل البيولوجية في تحسين نوعية الحياة الخاصة بالمرض عندما فشل العلاج الطبي والجراحي السابق أو عندما لا تكون الجراحة خيارًا قابلاً للتطبيق. تدعم الأدلة من التجارب المعشاة ذات الشواهد (مثل SINUS-24 و SINUS-52 لدوبيلوماب) الفعالية في تقليل حجم السلائل وتحسين نوعية الحياة، ولكن هذا عادة ما يكون بعد فشل العلاج التقليدي، بما في ذلك الكورتيكوستيرويدات الموضعية وجراحة الجيوب الأنفية بالمنظار (ESS).

المضادات الحيوية في التهاب الجيوب الأنفية المزمن (CRS)(KAS 14)

• توصية بضد: يجب على الأطباء ألا يصفوا روتينيًا العلاج المضاد للميكروبات للبالغين المصابين بـ CRS دون تفاقم حاد.

• رفض الشرط المسبق: يجب ألا يكون العلاج بالمضادات الحيوية شرطًا مسبقًا إلزاميًا لتصوير الجيوب الأنفية أو الجراحة. تتناول الإرشادات على وجه التحديد التصور بأن جهات الدفع الثالثة غالبًا ما تطلب بشكل تعسفي دورات من المضادات الحيوية قبل الموافقة على التصوير أو الجراحة الضروريين، واصفة هذه الممارسة بأنها غير فعالة وتؤدي إلى تأخير في الرعاية.

• الماكروليدات (ظرف خاص): للعلاج طويل الأمد بالماكروليدات تأثير مضاد للالتهابات ومعدل للمناعة وقد يكون خيارًا علاجيًا للمرضى الذين يعانون من CRS غير من النوع 2 والذين فشلوا في الاستجابة للعلاج بالكورتيكوستيرويدات، على الرغم من أن الأدلة الداعمة مختلطة.

القيود وأوجه القصور

• التركيز على الالتهاب الحاد مقابل المزمن: يركز التعليق بشكل كبير على التهاب الأنف والجيوب الأنفية الحاد (ARS) والاستخدام الرشيد للمضادات الحيوية، مما قد يطغى عن غير قصد على التوصيات المعقدة والمهمة بنفس القدر بشأن التهاب الجيوب الأنفية المزمن (CRS) والعوامل البيولوجية ومضادات الفطريات الواردة في نص الإرشادات الكامل.

• تفضيل المريض مقابل الأدلة: يتم الاعتراف صراحة بدور تفضيل المريض (على سبيل المثال، للمضادات الحيوية الفورية مقابل المؤجلة)، ولكن النص لا يستكشف بالكامل التحديات النفسية والاجتماعية والتواصل المتأصلة في تطبيق نهج "الترقب والانتظار"، وهو أمر بالغ الأهمية للتنفيذ.

الملحق أ: حقائق ذات صلة

• الانتشار (Prevalence): يُعد التهاب الأنف والجيوب الأنفية الحاد (ARS) أحد أكثر الحالات شيوعًا التي يتم علاجها في الرعاية الأولية، حيث يصيب ما يقدر بـ واحد من كل سبعة بالغين سنويًا في الولايات المتحدة وينتج عنه أكثر من 30 مليون تشخيص سنويًا.

• استخدام المضادات الحيوية: يُعد التهاب الأنف والجيوب الأنفية هو الداعي الأكثر شيوعًا لوصف المضادات الحيوية للبالغين في العيادات الخارجية. في دراسات أمريكية مختلفة، وُصفت المضادات الحيوية في ما بين 50٪ إلى أكثر من 80٪ من زيارات المرضى لـ ARS، على الرغم من أن التقديرات تشير إلى أن 0.5٪ إلى 2٪ فقط من التهابات الجهاز التنفسي العلوي الفيروسية لدى البالغين تتطور إلى عدوى بكتيرية ثانوية حقيقية.

• التوافق مع الإرشادات: تظهر الدراسات أنه عندما يتم وصف المضادات الحيوية لـ ARS، غالبًا ما تكون أقل من 50٪ من الوصفات الطبية للعوامل الموصى بها كخط أول (الأموكسيسيلين أو الأموكسيسيلين/كلافولانات).

• الفينيليفرين الفموي (PE): في سبتمبر 2023، خلصت اللجنة الاستشارية للأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية (NDAC) التابعة لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بالإجماع إلى أن الفينيليفرين الفموي غير فعال كمزيل لاحتقان الأنف بالجرعة الموصى بها. يُعزى هذا الافتقار إلى الفعالية إلى حقيقة أن أكثر من 99٪ من الدواء الأصلي يتم تعطيله في الأمعاء وأثناء المرور الأول عبر الكبد. في نوفمبر 2024، اقترحت إدارة الغذاء والدواء إزالة الفينيليفرين الفموي من قائمة الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية، مما سيؤدي في النهاية إلى إزالته من أرفف المتاجر.

الملحق ب: الآثار والاستنتاجات

• انخفاض تكاليف الرعاية الصحية: من خلال التقييد الصارم لاستخدام المضادات الحيوية للحالات البكتيرية المؤكدة أو المشتبه بها بشدة والابتعاد عن المضادات الحيوية كشرط مسبق للتصوير/الجراحة، من المرجح أن تؤدي الإرشادات إلى انخفاض كبير في التكاليف المباشرة (الوصفات الطبية غير الضرورية للأدوية) والتكاليف غير المباشرة (إدارة الآثار الجانبية للمضادات الحيوية والمقاومة).

• زيادة الالتزام بجراحة الجيوب الأنفية بالمنظار (ESS): التأكيد القوي على عدم استخدام العوامل البيولوجية لعلاج CRSsNP دون دليل التجارب المعشاة ذات الشواهد، ووضع العوامل البيولوجية لعلاج CRSwNP بعد فشل العلاج الطبي والجراحي (ESS)، يعزز دور جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار (ESS) كتدخل إجرائي قياسي. قد يؤدي ذلك إلى زيادة معدلات الجراحة في مرشحي CRSwNP المناسبين قبل بدء العلاج البيولوجي المكلف.

• الحاجة لأدوات تثقيف المرضى: يعد نهج "الترقب والانتظار"، على الرغم من سلامته الطبية، أمرًا صعبًا في كثير من الأحيان بسبب توقعات المرضى بالراحة الفورية. يعتمد نجاح هذا الإرشاد بشكل كبير على تبني الأطباء واستخدامهم للمطبوعات/الأدوات التعليمية المنظمة (كما هو مقترح في تنفيذ KAS 14) لإدارة قلق المريض والشعور بعدم تلقي العلاج.

• التأثير على جهات الدفع الثالثة (Third-Party Payers): يمثل الموقف القوي لـ KAS 14 ضد اشتراط المضادات الحيوية كشرط مسبق إلزامي للتصوير أو الجراحة (واقتراح خطاب قياسي للرد على الرفض) تحديًا مباشرًا للسياسات الإدارية الشائعة لجهات الدفع الثالثة. هذا يعني ضمناً تحولاً مطلوبًا من نموذج الأمراض المعدية التاريخي وربما القديم لـ CRS إلى نموذج الالتهابات الحالي، مما يجبر جهات الدفع على تحديث معايير الموافقة الخاصة بها.

تنويه إخلاء مسؤولية: إن الآراء ووجهات النظر والنتائج المُعَبَّر عنها في هذا التقرير أو المقال أو المحتوى هي آراء ووجهات نظر ومُخرجات المصدر أو المصادر، ولا تعكس بالضرورة السياسة أو الموقف الرسمي لـ تونّي TWINNI.

للتواصل معنا بخصوص هذا الخبر.

↓

المصادر والمراجع

Payne, S.C., McKenna, M., Buckley, J., Colandrea, M., Chow, A., Detwiller, K., Donaldson, A., Dubin, M., Finestone, S., Filip, P., Khalid, A., Peters, A.T., Rosenfeld, R., Akrami, Z. and Dhepyasuwan, N. (2025), Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update. Otolaryngol Head Neck Surg, 173: S1-S56. Available at https://doi.org/10.1002/ohn.1344

Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Kumar KA, Kramper M, Orlandi RR, Palmer JN, Patel ZM, Peters A, Walsh SA, Corrigan MD. Clinical practice guideline (update): Adult Sinusitis Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(4):598-609. doi: 10.1177/0194599815574247. PMID: 25833927. Available at https://doi.org/10.1177/0194599815574247

Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, Pankey GA, Seleznick M, Volturo G, Wald ER, File TM Jr; Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cir1043. Epub 2012 Mar 20. PMID: 22438350. Available at https://doi.org/10.1093/cid/cir1043

U.S. Food and Drug Administration (FDA). FDA Proposes Ending Use of Oral Phenylephrine as OTC Monograph Nasal Decongestant Active Ingredient After Extensive Review. Press Announcements. November 07, 2024. Available at https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-proposes-ending-use-oral-phenylephrine-otc-monograph-nasal-decongestant-active-ingredient-after

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outpatient Clinical Care for Adults | Antibiotic Prescribing and Use. Available at https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/adult-outpatient.html

American Academy of Family Physicians (AAFP). Current Concepts in Adult Acute Rhinosinusitis. Available at https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/0501/p1057.html

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, Toppila-Salmi S, Bernal-Sprekelsen M, Mullol J. Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways. Rhinology. 2020 Apr 1;58(2):82-111. doi: 10.4193/Rhin20.601. PMID: 32226949. Available at https://doi.org/10.4193/rhin20.601

المؤلفون

فريق وطاقم تونّي TWINNI الطبي (د. أ. مصطفى)

التعليقات

الرجاء إرسال تعليقاتكم عن طريق النموذج الظاهر في اليسار.

آخر الأخبار

الأخبار الطبية للجمهور العامّ والمرضى

الأخبار الطبية للمختصين

التنويهات والسياسات والتشريعات الصحية

الأخبار الطبية الاقتصادية والتجارية

استكشف مركز المعلومات لدى TWINNI

نور اليقين، ورؤية المستقبل. حيث تلتقي ثقة المعلومة بجمال الاكتشاف. مجاناً لزائرينا.

إخلاء مسؤولية محتوى الموقع الإلكتروني 

جميع المعلومات والمحتوى المقدم على هذا الموقع الإلكتروني هي لأغراض إعلامية عامة فقط. لا تقدم TWINNI أي تعهدات أو ضمانات من أي نوع، صريحة أو ضمنية، حول اكتمال أو دقة أو موثوقية أو ملاءمة أو توفر الموقع الإلكتروني أو المعلومات أو المنتجات أو الخدمات أو الرسومات ذات الصلة الواردة في الموقع لأي غرض.وبالتالي، فإن أي اعتماد تضعه على هذه المعلومات هو على مسؤوليتك الخاصة تمامًا. لا يشكل المحتوى على هذا الموقع الإلكتروني نصيحة مهنية ولا ينبغي الاعتماد عليه على هذا النحو، ولا يشكل أو يكوّن استخدامه علاقة المستخدم بطبيب كعلاقة المريض بطبيبه. قبل اتخاذ أي قرارات أو اتخاذ أي إجراءات بناءً على المعلومات المعروضة على هذا الموقع الإلكتروني، ننصحك بشدة بالتشاور مع متخصص مؤهل في المجال ذي الصلة.لن تكون TWINNI مسؤولة بأي حال من الأحوال عن أي خسارة أو ضرر ينشأ عن فقدان البيانات أو الأرباح الناشئة عن، أو فيما يتعلق بـ، استخدام هذا الموقع الإلكتروني. ويشمل ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الخسارة أو الضرر غير المباشر أو التبعي، أو أي خسارة أو ضرر من أي نوع ينشأ عن الاعتماد على أي معلومات أو محتوى مقدم هنا.باستخدامك لهذا الموقع الإلكتروني، فإنك توافق على أنك قد قرأت وفهمت إخلاء المسؤولية هذا وأنك توافق على الالتزام بشروطه. إذا كنت لا توافق على أي جزء من إخلاء المسؤولية هذا، فيجب عليك عدم استخدام موقعنا الإلكتروني.

لا يشكل المحتوى على هذا الموقع الإلكتروني نصيحة صحية أو طبية مهنية ولا ينبغي الاعتماد عليه على هذا النحو. قبل اتخاذ أي قرارات أو اتخاذ أي إجراءات بناءً على المعلومات المعروضة على هذا الموقع الإلكتروني ، ننصحك بشدة بالتشاور مع متخصص مؤهل في المجال ذي الصلة . باستخدامك لهذا الموقع الإلكتروني ، فإنك توافق على أنك قد قرأت وفهمت إخلاء المسؤولية هذا وأنك توافق على الالتزام بشروطه . إذا كنت لا توافق على أي جزء من إخلاء المسؤولية هذا، فيجب عليك عدم استخدام موقعنا الإلكتروني .